Klinik für Chirurgie
Zentrum für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie
Die operative Behandlung der morbiden Adipositas
Grundsätzlich stellen Prävention und konservative Behandlung immer den Anfang zur Therapie des Übergewichtes dar.
Leider jedoch zeigen die Studienergebnisse der letzten Jahre, dass diese beiden Säulen zur Gewichtsreduktion mit einer insgesamt hohen Versagerquote und oft fehlendem Langzeiterfolg belastet sind.
Im Gegensatz dazu konnte gezeigt werden, dass die operative Therapie prinzipiell die einzige erfolgreiche Therapieoption mit Langzeiteffekt darstellt.
Dieser Umstand ist für unsere Region umso bedeutsamer, da Mecklenburg-Vorpommern im Vergleich mit anderen Bundesländern den höchsten Anteil übergewichtiger Einwohner aufweist.
Grundsätzlich gibt es im Rahmen der operativen Behandlung des Übergewichtes 3 Ziele:
- A) eine langfristige und stabile Gewichtsreduktion,
- B) das Sterblichkeitsrisiko der übergewichtigen Patienten durch eine Operation zu verringern,
- C) die Reduktion der mit krankhaftem Übergewicht verbundenen Nebenerkrankungen (z.B. eines Typ-II Diabetes mellitus),
Nachsorgeprogramm (Spezialsprechstunde am Klinikum Südstadt) und Selbsthilfegruppen
Im Mittelpunkt der Nachsorge stehen neben der Früherkennung von auftretenden Problemen unter anderem Aspekte der Ernährungsmodalitäten, die Behandlung von typischen Nebenerkrankungen, eine begleitende psychologische Betreuung und letztlich eine notwendige Substitutionstherapie zur
Verhinderung von Mangelerscheinungen.
Krankhaft übergewichtige Patienten gehören zu den am besten organisierten Patientengruppen in Deutschland und sind vielfach über das Internet oder Selbsthilfegruppen untereinander in Kontakt.
Eine entsprechende Zusammenarbeit mit einer Selbsthilfegruppe hat sich in der Vergangenheit als überaus vorteilhaft erwiesen.
Inzwischen gibt es in Rostock zwei Selbsthilfegruppen.
Adipositas-Selbsthilfegruppe am Klinikum Südstadt Rostock
SHG für konservative und operative Adipositas in Rostock und MV
Methoden und Verfahrensauswahl
Um einen erfolgsversprechenden Langzeitverlauf zu erzielen, ist die individuelle Bestimmung des geeigneten Operationsverfahrens von entscheidender Bedeutung. Beeinflusst wird die auf den Patienten abgestimmte Auswahl der Methode durch das Ausgangsgewicht (BMI), den zu erzielenden Gewichtsverlust (EWL), die Patienten-Complience, das Patientenalter, Begleiterkrankungen (vor allem Diabetes mellitus) und das Operationsrisiko. In Frage kommen restriktive Verfahren, die eine Nahrungsaufnahme mengenmäßig einschränken und malabsorbtive Verfahren, welche durch einen Darmbypass eine Minderverdauung der Nahrungsbestandteile herbeiführen. Alle etablierten Operationsverfahren können sicher in Schlüssellochtechnik durchgeführt werden.
1. Restriktive Verfahren
- Abb. 1: Quelle: Fa. Allergan
1.1. Magenballon (Abb. 1)
Dabei handelt es sich um einen zumeist mit Kochsalzlösung gefüllten Silikonballon, welcher durch eine Magenspiegelung platziert und auch wieder entfernt werden kann. Im Regelfall weisen die aktuellen Ballons ein Fassungsvolumen von 750ml auf und werden über einen Zeitraum von 6 Monaten eingesetzt. Eine längere Verweildauer ist nicht ratsam. Unter dem Ballon können Gewichtsabnahmen von ca. 10-25 kg erreicht werden, welches dann durch eine Anschluss-Maßnahme stabilisiert werden muss.
- Abb. 2: Quelle: Fa. Betastim
1.2. Schrittmacher (Abb. 2)
Insbesondere für übergewichtige Typ2-Diabetiker mit einem BMI zwischen 30 und 45 stehen seit kurzem Schrittmachersysteme zur Verfügung. Dabei handelt es sich um ferngesteuerte Systeme, welche zwei Impulssonden entweder in der Magen- oder Duodenalwand verankern und über einen unter der Haut platzierten Impulsgeber angeregt werden. Bei jeder Mahlzeit werden die Systeme aktiviert und sorgen dann für eine verzögerte Magenentleerung. Unter diesen Voraussetzungen wird auf der einen Seite durch die verminderte Kohlenhydrataufnahme der Blutzuckerspiegel günstig beeinflusst, auf der andren Seite eine Gewichtsreduktion von ca. 10-25 % des Ausgangsgewichtes erreicht. Auch diese Systeme können nach gegenwärtigen Erkenntnissen nicht lebenslang am Patienten verbleiben. (Präsentationsvideo der Fa. Betastim - ca. 30MB!)
- Abb. 3: Quelle: Klinikum Südstadt Rostock
1.3. Steuerbares Magenband (LAGB)
Das Magenband ist wird knapp unterhalb des Mageneinganges eingesetzt.
Dabei entsteht ein kleiner Vormagen (ca. 15-25ml). Der Durchmesser des Bandes kann durch einen unter der Haut platzierten Port gesteuert werden.
Als typische Spätkomplikationen finden sich das Slippage (Gleiten des Magens durch das Band und damit Vergrößerung des Pouches), Bandmigration (Perforation in den Magen), Materialermühdungen, sowie Portkammerinfektionen. Deshalb sind nach heutigen Erkenntnissen gelegentlich spätere Verfahrenswechsel erforderlich.
- Abb. 4: Quelle: Klinikum Südstadt Rostock
1.4. Schlauchmagen (Sleeve-Gastrektomie)
Das Prinzip der Sleeve-Gastrektomie besteht in einer Schlauchmagenbildung bei Patienten mit einem BMI zwischen 35-45 kg/m². Der (restriktive) Effekt besteht hier in der Verkleinerung des Magenvolumens. Ein Teil des Magens wird dabei komplett
entfernt. Als weiterer Effekt ist ein erheblicher Abfall des Ghrelin-Spiegels (sogen. „Hungerhormon“) zu beobachten.
Der mögliche Verlust des Übergewichtes liegt ähnlich wie beim Magenband zwischen 45 und 60 %.
In einigen Fällen können im weiteren Verlauf Schlaucherweiterungen mit erneuten Gewichtszunahmen auftreten. Auch in diesem Fall müssen Zweiteingriffe diskutiert werden.
Für viele Mangelerscheinungen, wie zum Beispiel Vitamin- und Eiweißdefizite besteht kein wesentlich erhöhtes Risiko.
Grundsätzlich sollte die Sleeve-Gastrektomie im Rahmen eines zweizeitigen Vorgehens als Ersteingriff für einen späteren Duodenal Switch (2. Operation) bei Patienten mit einem BMI von über 60 kg/m² zum Einsatz kommen.
Gegenwärtig wird geprüft, ob eine Schlauchmagenbildung auch als Einzeloperation durchführbar ist, wobei dazu noch keine ausreichenden Langzeitdaten vorliegen.
2. Malabsorbtive Verfahren
- Abb. 5: Quelle: Klinikum Südstadt Rostock
Magenbypass (RYGB)
Der Magenbypass ist die weltweit am häufigsten durchgeführte Operation zur Gewichtsreduktion.
Vorwiegend angewandt bei Patienten mit einem BMI von über 40 kg/m² wird ein kleiner Vormagen (ca. 20 ml) gebildet und mit einer nahrungsführenden Dünndarmschlinge verbunden. Damit wird der Zwölffingerdarm aus der Nahrungspassage ausgeschaltet und neben der Restriktion eine Mangelverdauung bewirkt. Der mögliche Gewichtsverlust liegt etwa bei 60-80 % des Übergewichtes.
Eine medikamentöse Zusatzverordnung ist zwingend lebenslang erforderlich, d.h. es müssen regelmäßig zusätzlich zur Nahrung Vitamine und Spurenelemente zugeführt werde.
Biliopankreatische Diversion mit und ohne Duodenal Switch (BPD ± DS)
Patienten mit einem BMI von über 50 kg/m² sowie Patienten mit Essstörungen als binge- und sweet-eaters profitieren zu wenig von einem rein restriktiven Verfahren. Bei der biliopankreatischen Diversion nach Scopinario (BPD) wird die Passage von Nahrung und Verdauungssäften separiert, der verbleibende „common channel“ (gemeinsamer, verdauender Schenkel) auf eine Länge von 50-75 cm reduziert. Nach Bildung eines proximalen Magenpouches von ca.200-300 ml wird dieser mit einer 250 cm vor seiner Einmündung in den Dickdarm abgetrennten Dünndarmschlinge verbunden.
- Abb. 6: Quelle: Klinikum Südstadt Rostock
Beim BPD-DS (Biliopankreatische Diversion mit Duodenal Switch) wird nach vorangegangener Schlauchmagenbildung (siehe oben) die Nahrung transportierende Dünndarmschlinge ohne Verdauungssäfte mit dem Schlauchmagen verbunden.
Die Gewichtsabnahme (bis zu 85 % des Übergewichtes), erfolgt durch die Einschränkung der Nahrungszufuhr und die Verkürzung des in Funktion befindlichen Dünndarms.
Bei Patienten mit einem BMI von über 60 kg/m² muss ein zweizeitiges Vorgehen empfohlen werden, da sonst aufgrund der Konstitution und der meist vorliegenden schweren Nebenerkrankungen die Operationssterblichkeit bis auf 6 % ansteigen kann.
Obgleich der BPD-SD das erfolgreichste Verfahren in der Adipositaschirurgie darstellt, wird er nur selten eingesetzt. Der Grund dafür sind erhebliche Nebeneffekte wie Flatulenz und durchfällige übelriechende Stühle, die zu einer Einschränkung der Lebensqualität führen können.