Tumorkonferenz vom Interdisziplinäre	Klinikum Südstadt Rostock Station:
Titel: Name: Vorname Geb. Datum: Straße: PLZ Ort:	Alter:	Jahre
Größe:	cm
Gewicht:	kg
ECOG/Karnofsky
Hausarzt:	Geriatrisches Assessment ab 75 Jahren durchgeführt:
Einweisender Onkologe:	ja	Punktzahl:	nein
Vorstellender Arzt:	Ernährungsscreening (NRS 2002)
ja	Punktzahl:	nein
Vorherige digitale Übermittlung radiologischer Befunde an die Strahlenklinik notwendig
Vorstellung:	prätherapeutisch	postoperativ	Primärfall	ja	nein
auf Grund von Therapieabweichung
Diagnose:
Tumorformel:
Wichtige Nebendiagnosen:
Bisherige Therapie:
Zu demonstrierende Bildgebung:
aktuelle relevante Befunde:

Fragestellung:
Studie:	ja	nein	wenn ja, welche:
M&M-Konferenz
Vorkonsil	ja	nein
Therapieabweichung mit Begründung:
Entscheidung des Onkologischen Konsils:

ChÄ Dr. med. B. Krammer-Steiner Klinik für Innere Medizin III Leiterin des Onkologischen Zentrums

Patientengespräch am:
Patient stimmt der Empfehlung: □ zu	□ nicht zu
Begründung bei Ablehnung: